法医精神残疾等级案例

2023/11/2 12:06:49 　　一、案情简介

　　2019年12月17日18时02分，曹某驾驶小型客车行驶途中与行人朱某平发生刮撞，致朱某平受伤，被送医救治。经上海市公安局**分局交通警察支队认定，曹某负全部责任，朱某平无责任。

　　二、送检材料

　　1. 据上海交通大学医学院附属第九人民医院出院小结
　　姓名：朱某平性别：男年龄：65岁
　　入院时间：2019年12月17日22时55分
　　出院时间：2019年12月31日10时00分
　　入院主要症状和体征：头部外伤半日余。患者半日前被车辆撞伤，当时短暂意识丧失，伴头痛头晕，无恶心呕吐，左手、左髋活动异常，遂至我院急诊就诊，查头颅CT示“蛛血，建议随访复查；右侧枕部及左侧颞部软组织肿胀；左侧颧骨、颧弓骨折伴软组织肿胀”，急诊予止血、抗炎等对症治疗，现拟诊“外伤性蛛网膜下腔出血，左颧骨骨折”收治入院。专科检查：神清，精神欠佳，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球活动正常，左侧肢体偏瘫，右侧肢体可自主活动，病理征未引出。
　　既往史：高血压史10年，口服卡托普利控制；中风8年，左侧偏瘫，生活可自理。
　　辅助检查：
　　2019-12-17头颅CT平扫：蛛血，建议随访复查；右侧枕部及左侧颞部软组织肿胀；左侧颧骨、颧弓骨折伴软组织肿胀。
　　2019-12-30头颅CT平扫：中线结构密度增高，考虑蛛网膜下腔出血可能，请结合临床，复查；右侧颞部颅板下密度减低影，蛛网膜下腔囊肿？建议MRI检查；脑内多发腔梗灶可能，老年脑，随访或进一步MRI检查。
　　病程与治疗结果：患者入院后完善检查，予预防感染、预防癫痫、改善循环等治疗，患者恢复情况可，复查头颅CT示“颅内出血吸收良好”，予以出院。
　　出院时情况：患者一般情况可，诉有妄想，血压高，血糖高，有尿频、尿急、尿失禁等症状。
　　出院诊断：创伤性蛛网膜下腔出血；左颧骨骨折。

　　2. 据湖北省鄂州市中心医院出院小结
　　姓名：朱某平性别：男年龄：65岁
　　入院时间：2020年1月3日07时18分
　　出院时间：2020年1月8日09时47分
　　入院主要症状和体征：患者17天前因“创伤性蛛网膜下腔出血”在上海市第九人民医院住院治疗半月，出院时复查头颅CT示“出血已吸收”；3天前患者无明显诱因出现左侧肢体无力加重，行走不便，无吐词不清，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、心慌，无意识障碍，无肢体抽搐及尿便失禁，在外未予特殊处理，今急诊入我院治疗，行头颅CT示“多发腔隙性脑梗塞；脑白质变性；脑萎缩；左侧颧骨骨折”，遂以“脑梗死，蛛网膜下腔出血后遗症”收入院。专科检查：神志清楚，吐词清楚，对答切题，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，无眼震，伸舌偏左，双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，颈软，右侧肢体肌力5级，左上肢肌力4级，左下肢肌力4级，肌张力增高，腱反射对称，左侧病理征阳性，浅感觉粗查无异常，脑膜刺激征阴性。
　　既往史：有“高血压病”史20余年，最高血压220/100mmHg，长期口服药物（具体不详）降压，血压控制不佳；有血糖偏高史，未予治疗；2011年有“脑梗死”病史，留有左侧肢体活动障碍，未服用治疗脑梗死药物。
　　辅助检查：
　　2020-1-3头颅CT平扫：多发腔隙性脑梗塞；脑白质变性；脑萎缩；左侧颧骨骨折。
　　2020-1-3头颅MR平扫：左侧侧脑室旁亚急性脑梗塞；双侧丘脑、基底节区、侧脑室旁多发腔隙性脑梗塞，脑白质变性；右侧侧脑室旁脑软化灶伴含铁血黄素沉着；右侧小脑半球、双侧侧脑室后脚枕角旁、基底节区多发微出血灶。
　　2020-1-7头颈部联合CT血管成像：多发动脉粥样硬化：1.双侧椎动脉V3、4段及基底动脉管壁毛糙不整、可见多发点状钙化，管腔节段性狭窄；2.右侧大脑中动脉管壁毛糙不整，管腔节段性狭窄，远端分支血管减少；3.双侧颈内动脉虹吸段管壁点状钙化斑，管腔轻度狭窄；4.双侧锁骨下动脉起始处均混合斑块，管腔未见明显狭窄；5.双侧颈动脉窦部混合斑块，管腔轻度狭窄；6.主动脉弓多发钙化斑块；7.左侧大脑前动脉A1段纤细，考虑解剖变异，左侧大脑前动脉A2段钙化斑块。
　　出院时情况：患者肢体无力好转，未诉不适，血糖控制尚可，精神、饮食、睡眠可。查体：BP150/100mmHg，神志清楚，吐词清楚，对答切题，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，无眼震，伸舌偏左，双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，颈软，右侧肢体肌力5级，左上肢肌力4级，左下肢肌力4级，肌张力增高。
　　出院诊断：脑梗死；高血压病3级（极高危）；2型糖尿病；大脑动脉粥样硬化；蛛网膜下腔出血恢复期；脑梗死个人史；陈旧性颧骨骨折。

　　3. 据湖北省鄂州市中医医院出院小结
　　姓名：朱某平性别：男年龄：65岁
　　入院时间：2020年3月25日20时38分
　　出院时间：2020年4月4日10时20分
　　入院主要症状和体征：左侧肢体无力7年，加重伴右侧肢体无力、吐词不利1月余。患者及家属诉患者7年前曾因左侧肢体无力诊断为“脑梗死”住院治疗，经治疗后遗留左侧肢体无力，站立行走不稳，长期口服拜阿司匹灵肠溶片、立普妥对症支持治疗；2019年12月因车外伤后“蛛网膜下腔出血”住院治疗，出院后停服阿司匹林；1个月前患者出现右侧肢体无力症状，伴言语吐词稍含糊，家属考虑中风遂再次自行口服拜阿司匹灵肠溶片等对症支持治疗；患者于2020年3月20日因摔伤在我院急诊就医（急诊病历遗失），经对症处理后返回家中；目前患者自觉右侧肢体无力较前进展加重，不能自行站立，言语吐词含糊，患者今日由其家属带至我院急诊，头颅CT考虑“脑梗塞”，遂由急诊收入院进一步诊治。专科检查：神志清，表情痛苦，四肢无力，左侧无力较甚，不能自行站立，言语吐词稍含糊，记忆及计算力下降，左侧上肢肌力1-2级，肌张力增高，腱反射减弱，左侧下肢肌力3级，肌张力稍高，腱反射正常，右侧上肢肌力4-级，肌张力腱反射正常，脑膜刺激征阴性，闭目难立征（+）。
　　既往史：有脑梗塞病史7年，长期口服拜阿司匹灵肠溶片100mg qd、立普妥20mg qn对症支持治疗；发现有高血压病史1年，间断口服苯磺酸氨氯地平片5mg qd；2019年12月因车祸致蛛网膜下腔出血住院就医；有糖尿病病史数年，长期使用胰岛素控制血糖（赖脯胰岛素注射液6U tid皮下注射，夜间胰岛素12U具体药物不详）。
　　辅助检查：
　　2020-3-25头颅CT平扫：左侧基底节区及双侧侧脑室旁陈旧性腔隙性脑梗死，建议必要时进一步检查；脑萎缩，脑白质变性。
　　2020-3-27头颅MR平扫+MRA：左侧侧脑室旁DWI异常高信号，考虑亚急性梗塞；双侧基底节区、左侧小脑、脑桥多发陈旧腔隙性脑梗塞，脑萎缩；颅脑MRA示脑动脉硬化，右侧大脑中动脉大部分梗塞。
　　病程与治疗结果：患者入院后予改善微循环、营养神经、控制血糖等治疗。
　　出院时情况：患者神志清，四肢仍无力，左侧无力稍较前改善，仍不能自行站立，搀扶行走，言语吐词稍含糊，记忆及计算力下降。
　　出院诊断：脑梗死；高血压病3级（高危）；2型糖尿病；脑出血后遗症。

　　4. 据湖北省鄂州市中心医院出院小结
　　姓名：朱某平性别：男年龄：65岁
　　入院时间：2020年4月6日12时23分
　　出院时间：2020年4月17日09时10分
　　入院主要症状和体征：失语、吞咽困难伴肢体无力加重12天，症状再次加重1天。患者家属代诉患者于2020年3月25日开始无明显诱因出现吐词不清、饮水呛咳、吞咽困难，伴左侧肢体乏力，行走困难，于鄂州市中医医院按“脑梗死”治疗，具体用药不详，于2020年4月4日出院；昨日患者上述症状加重，几乎完全不能讲话，右口角流涎，吞咽困难加重，只能进食半流质饮食，在外未予特殊处理，今急诊入我院治疗，以“脑梗死，脑梗死后遗症，高血压”收入院。专科检查：神志清楚，失语，查体不甚合作，精神不佳，左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左，口角向右侧歪斜，颈软，左上肢肌力0级，左下肢肌力4-级，右肢肌力5级，左侧肌张力增高，右肢肌张力正常，腱反射对称，感觉共济检查不合作，左下肢病理征（+）。
　　辅助检查：
　　2020-4-6头颅CT平扫：脑萎缩；脑白质变性；双侧基底节区多发脑梗塞、软化灶。
　　2020-4-8头颅MR平扫+MRA：左侧侧脑室旁亚急性梗塞；双侧丘脑、基底节区、侧脑室旁多发腔隙性脑梗塞，脑白质变性；右侧侧脑室旁脑软化灶伴含铁血黄素沉着；右侧小脑半球、双侧侧脑室枕角旁、基底节区多发微出血灶。
　　病程与治疗结果：入院后予对症支持治疗，患者症状有所好转。
　　出院时情况：患者吞咽困难较入院时明显好转，能进食半流质饮食和口服药物，仍肢体乏力和行走不便，精神欠佳。查体：神志清楚，吐词不清。
　　出院诊断：脑梗死（小动脉闭塞型）；高血压病2级（极高危）；2型糖尿病；大脑动脉粥样硬化；锁骨下动脉斑块；脑梗死后遗症。

　　5. 据复旦大学附属华山医院出院小结
　　姓名：朱某平性别：男年龄：65岁
　　入院时间：2020年5月26日12时45分
　　出院时间：2020年6月2日08时00分
　　入院主要症状和体征：双下肢无力6月，加重1月，左下肢抖动2天。患者2019年12月17日因车祸致颅脑外伤，外院诊断为“创伤性蛛网膜下腔出血，左颧骨骨折”，微型手术治疗，后出现性格改变，伴妄想，小便费力，双下肢无力，无法独立行走；患者于2020年4月无明显诱因下自觉双下肢无力较前加重，未就诊；2020年5月24日下午4时突发左下肢抖动，持续数秒，用力按后明显缓解，一天发生数次；2020年5月25日至我院急诊，查体示构音障碍、左侧鼻唇沟浅、左侧肢体肌力1级、右侧肢体肌力3级，头颅CT示“双侧多发缺血灶、脑萎缩、脑白质变性”，继续予阿司匹林、他汀口服，患者自觉左侧肢体肌力有所好转。专科检查：神志清楚，双下肢、左上肢肌张力升高，左下肢不自主抖动。
　　辅助检查：
　　2020-5-28头颅MR平扫：两侧额顶叶、侧脑室旁、基底节区及脑干多发缺血腔隙灶，部分软化灶形成；脑萎缩。
　　病程与治疗结果：予对症支持治疗。
　　出院时情况：患者仍偶有呕吐，神清，构音障碍，右上肢肌力5级，左上肢肌力3级，右下肢肌力4级，左下肢肌力4-级。
　　出院诊断：基底动脉狭窄重度；右侧大脑中动脉闭塞；脑梗死后遗症；脑外伤后综合征；高血压病；糖尿病；右小腿胫后动脉狭窄不全闭塞；右下肢静脉血栓形成：肌间静脉血栓形成。

　　6. 据湖北省医疗机构门（急）诊通用病历
　　就诊医院：市精神卫生中心时间：2020年5月18日
　　主诉：疑人害、胡言乱语五个月。
　　现病史：患者2012年出现脑梗，经治疗，康复良好，生活自理。2019年12月份车祸，当时昏迷，诊断蛛网膜下腔出血，抢救后恢复意识，后行动不便，出现胡言乱语、疑人害，生活完全不能自理。
　　既往史：高血压病史，脑梗。
　　体检：欠配合。
　　初步诊断：脑损害和功能紊乱以及躯体疾病所致的精神障碍。
　　治疗意见：1.治疗原发病（脑梗、高血压）；2.专科用药：利培酮口服液0.5ml tid。

　　三、鉴定过程

　　1. 鉴定调查：
　　据被鉴定人妻子及女儿反映：被鉴定人67岁，小学文化，育有一子一女，原为造纸厂厂长，工厂倒闭后下岗，后卖保险。被鉴定人有高血压病史二十年，长期规律服用降压药物；2011年左右出现左侧肢体活动不利，到当地医院治疗，发现脑梗，遗留左手活动不便，精神方面尚好，言语清晰，记性可，生活能自理，能自己上街买菜、做饭，与人相处可，但不能工作。2019年12月跟着儿子一起过马路时被车撞伤，被送医救治治疗，住院期间胡言乱语，说有人要杀他，经对症治疗病情好转出院后回老家。后多次因“脑梗”住院治疗。目前言语含糊，乱说，说有人把他脚上的筋抽了、一个团伙要杀他，在精神病医院门诊诊治后有好转；记性不好，中午说成上午，吃过药说没吃；脾气不好，容易激动，会摔东西，拿拐杖打妻子；不能行走，生活不能自理，大小便会喊，会提要求。

　　2. 精神检查

　　3. 辅助检查
　　1）韦氏成人智力测验（简式四合一）：测得智商51，无法明确被试检查时的配合程度。
　　2）脑电图检查：轻度异常范围内脑电图。
　　3）头颅CT平扫：双侧基底节区及室旁腔隙性脑梗死，部分脑软化灶形成。
　　4）日常生活能力量表测定：总分为36分。

　　4. 阅片
　　2019年10月19日头颅CT（本次外伤前）：双侧基底节区多发腔隙性脑梗死灶，双侧侧脑室稍大，脑沟裂增宽。
　　2019年12月17日头颅CT：左侧颞骨、颧弓骨折，左侧额颞部及右枕部头皮下软组织肿胀，右颞枕部脑沟内见高密度影，提示蛛网膜下腔出血，双侧基底节区多发腔隙性脑梗死与前片相仿。
　　2019年12月23日、12月25日、12月28日、12月30日头颅CT、MRI：前片所示蛛网膜下腔出血已吸收，左颞骨、颧弓骨折。
　　2020年1月7日头颈部CTA：多发脑动脉粥样硬化、节段性狭窄，右侧大脑中动脉远端分支血管减少，双侧椎动脉及基底动脉钙化、管腔节段性狭窄。
　　2020年1月3日头颅CT、MRI：左侧侧脑室旁亚急性脑梗塞，双侧基底节区及室旁腔隙性脑梗死、部分脑软化灶。
　　2020年3月25日、3月27日、4月6日、4月8日头颅CT、MRI：双侧室旁多发脑梗塞，较前片加重。
　　2020年5月25日、5月27日、5月28日头颈部CTA：右侧大脑中动脉闭塞，左侧大脑前动脉A1段纤细，A2段钙化斑，管腔轻度狭窄，双侧椎动脉V4段多发钙化斑，管腔粗细不均，脑动脉硬化，双侧颈内动脉虹吸段管壁钙化。
　　2020年5月25日、5月27日、5月28日头颅CT、MRI：两侧额顶叶、侧脑室旁、基底节区及脑干多发缺血腔隙灶，部分软化灶形成，脑萎缩。

　　四、分析说明：

　　1、被鉴定人朱某平，为老年男性，小学文化。2019年12月17日因交通事故受伤入院，伤后有短暂意识丧失，入院头颅CT示左侧颞骨、颧弓骨折，左侧额颞部及右枕部头皮下软组织肿胀，右颞枕部脑沟内蛛网膜下腔出血，双侧基底节区多发腔隙性脑梗死。出院诊断为创伤性蛛网膜下腔出血和左颧骨骨折。因此，其颅脑外伤史明确。
　　其伤后影像片所见“双侧基底节区多发腔隙性脑梗死”，结合被鉴定人有10年以上的高血压病、中风8年、遗留肢体偏瘫的病史，说明其在交通事故前即存在脑组织结构的损害（脑梗死）。
　　其出院时，自诉有妄想症状，鉴定对其精神状态检查时，问其“身体哪里不舒服？”回答“几天之后想，这事可能是谋杀，汽车没开灯，我怀疑是谋杀”。这些情况说明被鉴定人交通事故伤后出现精神障碍症状。
　　被鉴定人于2020年1月3日、3月25日、4月6日又先后3次因左侧肢体无力或不利加重为主诉入住当地医院。出院第一诊断均为“脑梗死”。阅其住院期间所摄头颅或头颈部影像片（CT、MRI、CTA）均见脑内陈旧性多发性脑梗死或新复发加重病灶，CTA见椎动脉、颈内动脉、脑内多支动脉粥样硬化伴节段性狭窄或管壁钙化等征象，影像学进一步佐证其罹患高血压致脑梗死、且多次复发的情况。被鉴定人第2次和第3次在当地医院的入院查体和/或出院情况，均见有“记忆及计算力下降”的记录内容，间接说明存在智能减退。
　　2020年5月18日被鉴定人在湖北省某市精神卫生中心，初步诊断为：“脑损害和功能紊乱以及躯体疾病所致精神障碍”
　　2020年5月26日被鉴定人入华山医院，代诉有“性格改变、伴妄想”症状等。5月28日头颅MR示脑内多发性缺血灶及部分软化灶形成，脑萎缩等。出院诊断：脑梗死后遗症，脑外伤后遗综合征等。
　　综上病史资料分析认为，被鉴定人朱某平因自身疾病及交通事故外伤致脑器质性损害，从而导致精神障碍和智能损害。
　　被鉴定人长期罹患高血压疾病并致动脉粥样硬化，尤其是脑部动脉粥样硬化后的管腔狭窄，是其脑梗死多次发作的病理损害原因，也是导致脑组织结构损害主要原因；而根据伤后影像片，交通事故仅致右颞枕部脑沟内蛛网膜下腔出血（局限性），说明交通事故对其脑组织损害的作用力相对较小。

　　2、据鉴定调查了解到，被鉴定人患高血压病20多年，2011年出现脑梗后遗留左手活动不便，但其生活和社会活动能力基本正常，如家人陈述其“言语清晰、记性可、生活能自理，能买菜、做饭、与人相处可等”。交通事故伤后，出现精神异常，如家人反映其“乱说，说有一个团伙要杀他”，记忆力下降，如家人陈述其“吃过药说没吃”等；家人还反映其在多次患脑梗住院后，性格明显改变，如说其“脾气不好，易激动，会摔东西、拿拐棍打妻子”等。

　　3、法医鉴定精神检查发现，被鉴定人查体尚合作，存在接触被动，反映稍显迟钝，思维迟缓，存在妄想（如问：“现在还认为有人害你吗？答：我总觉得车祸是有人故意的，我到上海看儿子，为什么就被车子撞了呢？晚上还不开灯”）；认知力下降，存在对语言理解能力延迟（如“出示五件物品嘱其进行记忆，耐心指导下能够正确命名并重复物品名称”）；存在一定程度人格改变，如问话过程中，对其家属发脾气等。
　　计算能力明显下降，如：100-7=？、5+6=？均不能回答；对其“韦氏成人智力测验”IQ指数为51，说明其存在轻度智能减退。
　　综上临床症状表现和检验结果，结合鉴定复查：脑电图示轻度异常范围；头颅CT所见双侧基底节区及室旁腔隙性脑梗死，部分软化灶形成。参照《ICD-10精神与行为障碍分类》，诊断被鉴定人朱某平为器质性精神障碍。
　　分析认为，1）由于高血压动脉粥样硬化疾病导致被鉴定人在交通事故前即出现脑梗死，事故后又多次再发。该疾病致使脑组织受到多次损害，在损害叠加情况下“缓慢出现以智能减退为主要特征，并伴有不同程度的人格改变，但没有意识障碍”的精神障碍，该精神障碍的细化分类属于“血管性痴呆”。因此，被鉴定人目前精神障碍所表现的智能减退和人格改变主要为其自身疾病所致。2）、被鉴定人在交通事故中具有“颅脑外伤致精神障碍”的损伤基础。但其局限性的蛛网下腔出血，且伤后短暂的意识丧失，说明颅脑伤相对较轻。因此，交通事故的损伤是诱发其精神障碍的外因条件。
　　目前被鉴定人朱某平颅脑损伤后一年以上，其精神障碍主要表现为轻度的人格改变和轻度智能减退，尤其是轻度智能减退、计算能力的明显下降，反映其逻辑思维能力的降低，从而严重影响社会交往中对人物事件“是非”的辨别，导致其社会交往能力的降低，致其日常生活有关活动能力极重度受限。根据对其生活能力量表测定总分36分，去除其三肢瘫对其日常生活及有关能力的影响因素，也反映出其精神障碍主要是对其社会活动能力的影响。故依照《人体损伤致残程度分级》第5.7.1.1）条的规定，评定为七级伤残。
　　导致被鉴定人朱某平伤残等级的原因力，其自身疾病为主要作用；而由交通事故所致的颅脑损伤为次要作用。
　　依照《道路交通受伤人员精神伤残评定规范》附则第7.2条的规定，被鉴定人的伤残程度评定为十级残疾为宜。

　　五、鉴定意见

　　被鉴定人朱某平患有器质性精神障碍，存在轻度智能减退，评定为七级伤残；导致伤残等级的原因力，其自身疾病为主要作用；而由交通事故所致的颅脑损伤为次要作用。依照《道路交通受伤人员精神伤残评定规范》附则第7.2条的规定，被鉴定人的伤残程度评定为十级残疾为宜。