法医残疾等级案例

2023/11/1 15:52:15 　　一、基本案情：2018年3月24日，赵某某在为乡邻造房子的过程中不慎从2米高的屋顶摔落致受伤。

　　1. 2018年3月24日至4月13日某市某区医院出院小结
　　入院时主诉：2米高处坠落致头部、胸腹部外伤1小时。
　　现病史：患者半小时余前2米处坠落，右胸背部和头部着地，当时即感头痛、头晕、恶心，右侧胸腹部疼痛。
　　查体：神志清楚，应答切题。右胸部、背部压痛明显。腹部平软，右侧腹部压痛，无肌卫及反跳痛。肢体活动如常。
　　CT诊断报告：右侧第3-10肋骨骨折伴错位，右肺挫伤，右侧胸腔积液。
　　住院诊疗经过：于入院次日行右侧多发肋骨骨折内固定术+胸腔闭式引流术等治疗，术后对症治疗。
　　出院诊断：头部损伤，胸部损伤，右侧第3-10肋骨骨折，右侧创伤性胸腔积液，右侧创伤性气胸，双肺挫伤，腹部损伤。

　　2. 某市某区医院门诊病历
　　2018年8月8日，主诉：腰痛伴坐骨神经痛，腰痛。处理：药物治疗。
　　2018年8月21日，主诉：右侧胸外伤5月。查体：腰骶部压痛明显。摄片示：L2-3、L5-S1椎间盘膨隆，L3-4、L4-5椎间盘突出，L5两侧椎弓峡部裂伴L5滑脱Ⅰ度，腰椎退行性变。诊断：椎间盘突出（外伤性）。处理：休病假1个月。

　　3. 2018年8月28日某大学附属医院门诊病历
　　主诉：腰痛。
　　查体：腰椎无明显叩痛，活动略受限，下肢直腿抬高试验（-），双侧4字试验（-）。
　　摄片示：腰椎退变，L3-S1椎间盘突出，L5椎体滑脱，L5双侧峡部裂。
　　诊断：腰椎滑脱，腰椎峡部裂，腰椎间盘突出。
　　处理：建议手术。

　　4. 2018年9月8日至9月11日某康复医院出院小结
　　主诉：腰背部疼痛伴活动受限。
　　查体：脊柱生理弯曲，腰5棘突压痛，腰大肌局部压痛，腰部各方向活动可。双下肢直腿抬高试验阴性。
　　治疗经过：入院后给予活血、营养神经、止痛等治疗。
　　出院诊断：腰椎退行性病变，腰5椎体1度滑脱，腰5双侧椎弓根峡部裂。

　　5.2018年9月13日至9月18日某市某医院出院记录
　　入院时主诉：腰痛。
　　查体：步入病室，步态稳，腰椎活动受限，L5棘突、棘突间隙、棘突旁有压痛、叩痛，无放射痛。双上肢、双下肢、躯干、会阴区触觉、痛温觉无明显减退。双上肢三角肌、肱二头肌、肱三头肌肌力5级，屈腕、伸腕肌力5级，双手肌力5级，双下肢屈髋、伸膝、屈膝肌力5—级，双足拇趾背伸、跖屈肌力5—级。双侧膝腱反射、跟腱反射可引出。双侧Babinski征阴性。
　　住院诊疗经过：入院后于9月15日行腰椎后路复位减压植骨融合内固定术等治疗。
　　出院诊断：腰椎滑脱症，腰椎管狭窄症，肋骨骨折术后。

　　二、鉴定过程

　　1. 检验方法
　　按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）对被鉴定人进行检验。

　　2. 体格检查
　　步入检查室，神清，对答切题，检查合作。右胸部、腰部见多处手术瘢痕。
　　2.阅片所见
　　2018年3月24日某区医院胸、腹部CT电子数据光盘（号×××）示：同临床诊断。
　　2018年3月29日某区医院胸、腹部CT电子数据光盘（号×××）示：右侧第4-9肋骨骨折内固定术后改变。
　　2018年8月8日某区医院腰部CT电子数据光盘（号×××）示：腰5椎体滑脱伴双侧椎弓峡部崩裂，腰3/4、腰4/5椎间盘突出。
　　2019年6月28日某司法鉴定机构腰椎CT电子数据光盘（号×××）示：腰5/骶1内固定在位。

　　三、分析说明

　　根据委托人提供的现有材料，包括病史及影像学资料等，结合本院鉴定人检验所见，综合分析认为：
　　被鉴定人赵某某因故受伤，伤后临床诊断为“头部损伤，胸部损伤，右侧多发性肋骨骨折，右侧创伤性胸腔积液，右侧创伤性气胸，双肺挫伤，腹部损伤”等。经治疗，现已达伤后1年余，符合定残时机。根据阅片，其右侧8根肋骨骨折，多数均有明显错位，其中4根以上经内固定手术，可相当于畸形愈合，依据《人体损伤致残程度分级》5.9.3.11之规定，评定为九级残疾。

　　赵某某伤后4个月余的病历记载“腰痛伴坐骨神经痛”；摄片示其腰2-骶1椎间盘膨隆、突出，腰5双侧椎弓峡部裂伴L5滑脱，并伴有腰背部疼痛、活动受限，行腰椎后路复位减压植骨融合内固定术等治疗。目前没有证据证明赵常沪在本次外伤前即已存在腰椎症状和体征，分析本次外伤加重了腰椎病变，外伤起主要作用。依照《人体损伤致残程度分级》附则6.1，比照5.10.6.2之规定，评定其腰椎损伤为十级残疾。

　　四、鉴定意见

　　被鉴定人赵某某的伤情构成两处残疾（分别为九级、十级）。